В __________________________
(указать наименование суда)
Истец: _______________________
(ФИО, полностью, ИИН, адрес проживания,
контактный телефон, электронный адрес)
Ответчик: _____________________
(ФИО, полностью, ИИН, адрес проживания,
контактный телефон, электронный адрес)
Цена иска: ____________________
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда здоровью
«___»_________ ____ г. произошло повреждение моего здоровья в результате _________ (указать, каким образом, в результате какого происшествия было повреждено здоровье истца), в результате чего _________ (указать, какие последствия для истца имело происшествие, как конкретно причинен вред здоровью).
Повреждение моего здоровья явилось результатом действий ответчика, который _________ (указать, какие действия ответчика повлекли причинение вреда здоровью истца, в чем заключается причинная связь между действиями ответчика и причиненным вредом здоровью). Наличие причинной связи между действиями ответчика и причиненным вредом подтверждается _________ (указать, какие документы, какими органами и должностными лицами были составлены в результате происшествия, реквизиты этих документов, что они подтверждают).
В результате происшествия мной утрачена профессиональная трудоспособность в размере ____ % в период с «___»_________ ____ г. по «___»_________ ____ г., что подтверждается _________ (указать реквизиты документов, подтверждающих утрату профессиональной трудоспособности).
До произошедшего случая мой средний заработок за двенадцать месяцев работы составлял _______ тенге, что подтверждается _________ (указать справку о заработной плате за двенадцать месяцев, предшествующих происшествию и расчет среднего заработка). Размер утраченного мною заработка составляет _______ тенге, расчет утраченного заработка прилагается.
Кроме утраченного заработка ответчик должен возместить мне дополнительно понесенные расходы _________ (перечислить дополнительно понесенные расходы, связанные с возмещением вреда здоровью, их наименование, стоимость, нуждаемость в них истца, невозможность бесплатного получения, расчет размера требований).
В результате действий ответчика мне причинены физические и нравственные страдания _________ (подробно перечислить все нравственные и физические страдания, которые испытал истец в результате происшествия). Моральный вред, причиненный действиями ответчика, я оцениваю в сумме _______ тенге, поскольку _________ (обосновать сумму компенсации морального вреда).
На основании изложенного, руководствуясь статьями 937, 938, 951, 952 Гражданского кодекса РК, статьями 148, 149 Гражданского процессуального кодекса РК,
Прошу суд:
- Взыскать с _________ (указать ФИО ответчика) в мою пользу в счет возмещения вреда здоровью утраченный заработок в размере _______ тенге.
- Взыскать с _________ (указать ФИО ответчика) в мою пользу в счет возмещения вреда здоровью дополнительно понесенные расходы в размере _______ тенге.
- Взыскать с _________ (указать ФИО ответчика) в мою пользу компенсацию морального вреда в сумме _______ тенге.
Перечень прилагаемых к заявлению документов (копии по числу лиц, участвующих в деле):
- Копия искового заявления
- Документы, подтверждающие факт происшествия
- Документы, подтверждающие факт причинения вреда здоровью потерпевшего
- Документы, подтверждающие степень утраты профессиональной трудоспособности
- Справка о размере заработка за 12 месяцев до происшествия
- Расчет среднего заработка за 12 месяцев до происшествия
- Расчет утраченного заработка в результате происшествия
- Документы, подтверждающие дополнительные расходы, их стоимость
- Документ, подтверждающий нуждаемость в дополнительных расходах на восстановление здоровья и невозможность получить их бесплатно
- Расчет дополнительных расходов по возмещению вреда здоровью
- Доказательства, подтверждающие лечение в медицинском учреждении
- Доказательства, подтверждающие степень нравственных и физических страданий
Дата подачи заявления «___»_________ ____ г. Подпись истца _______
________________________________________________________________
Внимание!!!
В случае недостаточности знаний мы рекомендуем обратиться к юристам, чтобы исключить риск некорректности использования данного образца документа применительно к Вашей ситуации. Использование данного документа может быть недостаточным для защиты Ваших интересов в суде.
Если у Вас остались вопросы обратитесь к нашим юристам по следующим контактам:
+7 (727) 250-47-50; +7 (727) 296-41-23; +7 701 712 57 39
