Исковое заявление о возмещении вреда здоровью

В __________________________

(указать наименование суда)

Истец: _______________________
(ФИО,  полностью, ИИН, адрес проживания,

 контактный телефон, электронный адрес)

Ответчик: _____________________
(ФИО,  полностью, ИИН, адрес проживания,

 контактный телефон, электронный адрес)

Цена иска: ____________________

 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда здоровью

     «___»_________ ____ г. произошло повреждение моего здоровья в результате _________ (указать, каким образом, в результате какого происшествия было повреждено здоровье истца), в результате чего _________ (указать, какие последствия для истца имело происшествие, как конкретно причинен вред здоровью).

     Повреждение моего здоровья явилось результатом действий ответчика, который _________ (указать, какие действия ответчика повлекли причинение вреда здоровью истца, в чем заключается причинная связь между действиями ответчика и причиненным вредом здоровью). Наличие причинной связи между действиями ответчика и причиненным вредом подтверждается _________ (указать, какие документы, какими органами и должностными лицами были составлены в результате происшествия, реквизиты этих документов, что они подтверждают).

     В результате происшествия мной утрачена профессиональная трудоспособность в размере ____ % в период с «___»_________ ____ г. по «___»_________ ____ г., что подтверждается _________ (указать реквизиты документов, подтверждающих утрату профессиональной трудоспособности).

     До произошедшего случая мой средний заработок за двенадцать месяцев работы составлял _______ тенге, что подтверждается _________ (указать справку о заработной плате за двенадцать месяцев, предшествующих происшествию и расчет среднего заработка). Размер утраченного мною заработка составляет _______ тенге, расчет утраченного заработка прилагается.

     Кроме утраченного заработка ответчик должен возместить мне дополнительно понесенные расходы _________ (перечислить дополнительно понесенные расходы, связанные с возмещением вреда здоровью, их наименование, стоимость, нуждаемость в них истца, невозможность бесплатного получения, расчет размера требований).

     В результате действий ответчика мне причинены физические и нравственные страдания _________ (подробно перечислить все нравственные и физические страдания, которые испытал истец в результате происшествия). Моральный вред, причиненный действиями ответчика, я оцениваю в сумме _______ тенге, поскольку _________ (обосновать сумму компенсации морального вреда).

     На основании изложенного, руководствуясь статьями 937, 938, 951, 952 Гражданского кодекса РК, статьями  148, 149 Гражданского процессуального кодекса РК,

 

Прошу суд:

1. Взыскать с _________ (указать ФИО ответчика) в мою пользу в счет возмещения вреда здоровью утраченный заработок в размере _______ тенге.
2. Взыскать с  _________ (указать ФИО ответчика) в мою пользу в счет возмещения вреда здоровью дополнительно понесенные расходы в размере _______ тенге.
3. Взыскать с _________ (указать ФИО ответчика) в мою пользу компенсацию морального вреда в сумме _______ тенге.

 

 

Перечень прилагаемых к заявлению документов (копии по числу лиц, участвующих в деле):

 

1. Копия искового заявления
2. Документы, подтверждающие факт происшествия
3. Документы, подтверждающие факт причинения вреда здоровью потерпевшего
4. Документы, подтверждающие степень утраты профессиональной трудоспособности
5. Справка о размере заработка за 12 месяцев до происшествия
6. Расчет среднего заработка за 12 месяцев до происшествия
7. Расчет утраченного заработка в результате происшествия
8. Документы, подтверждающие дополнительные расходы, их стоимость
9. Документ, подтверждающий нуждаемость в дополнительных расходах на восстановление здоровья и невозможность получить их бесплатно
10. Расчет дополнительных расходов по возмещению вреда здоровью
11. Доказательства, подтверждающие лечение в медицинском учреждении
12. Доказательства, подтверждающие степень нравственных и физических страданий

 

Дата подачи заявления «___»_________ ____ г.                   Подпись истца _______

________________________________________________________________

 

Внимание!!!

В случае недостаточности знаний мы рекомендуем обратиться к юристам, чтобы исключить риск некорректности использования данного образца документа применительно к Вашей ситуации. Использование данного документа может быть недостаточным для защиты Ваших интересов в суде.

Если у Вас остались вопросы обратитесь к нашим юристам по следующим контактам: 

+7 (727) 250-47-50; +7 (727) 296-41-23; +7 701 712 57 39

В случае недостаточности знаний мы рекомендуем обратиться к юристам, чтобы исключить риск некорректности использования данного образца документа применительно к Вашей ситуации. Использование данного документа может быть недостаточным для защиты Ваших интересов. Если у Вас остались вопросы обратитесь к нашим юристам по следующим контактам: +7 (727) 250 47 50; +7 701 712 57 39.